Couloir hôpital

HANDICAP ET MAISONS DE SANTÉ

 

RAPPORT NUMÉRO UN : QUE RÉVÈLE LA « CRISE COVID » SUR LE FONCTIONNEMENT DE NOTRE SYSTÈME DE SANTÉ ?

Alors même que notre pays traverse une crise sanitaire sans précédent, nous lisons trop de rapports qui enfoncent des « portes déjà ouvertes » et préconisent :

  • Des embauches d’effectifs supplémentaires

  • Une meilleure qualification en développant la formation professionnelle continue

  • De repenser la démographie de soignants médicaux et paramédicaux

  • Des nouveaux postes (par exemple infirmer(e) de nuit ou d’astreinte de nuit en EHPAD)

  • L’évolution de la loi CLAEYS-LEONETTI

  • La création d’une 5ieme branche pour financer la perte d’autonomie

  • Etc.

Effectivement ces mesures sont indispensables, mais depuis combien de décennies sont-elles évoquées ?


Hélas, nous n’abordons pas le fond du problème qui se trouve être : « La gouvernance de nos politiques publiques en matière de santé »

Nous aurons beau disposer du plus joli des navires, avec le meilleur équipage possible, sans une bonne gouvernance, le navire ne sera pas manœuvrable ni manœuvré.

Nous pensons que nos dirigeants organisent cette gouvernance avec des personnes qui voient les problématiques de notre système de santé par procuration.

Trop peu ne vivent pas le terrain, ne pensent pas le terrain, ne respirent pas le terrain et encore moins s’en imprègnent pour lancer des politiques publiques innovantes et efficientes en matière de santé.

Pourtant, les enjeux majeurs d’aujourd’hui et de demain doivent faire l’objet d’une approche plus pragmatique et avec l’appui de l’expertise et de l’expérience terrain.

Les principes technocratiques qui président la gouvernance de notre système de santé sont très certainement l’écueil principal. 

Le pragmatisme et la résilience terrain, par des acteurs professionnels au plus près des problématiques sanitaires, doivent faire émerger une force de proposition, porteuse d’espoir et d’adhésion du monde soignant.

Trop de mesures prises par le législateur sont incompréhensibles par les soignants et par les directeurs d’établissements.

Bon nombre de nos décideurs parlent de commissions, de groupes de travail, d’audit et se posent des questions sur les différentes institutions de notre pays en allant chercher des comparatifs auprès de nos voisins, sans prendre en considération les particularités organiques de chaque système de santé.

Tout n’est pas comparable, une mesure efficace en Allemagne n’est pas forcement transposable en France.  

Nous devons nous interroger sur :

- L’adaptation de l’hôpital face aux grands défis à venir (e-santé, thérapie génique, bioéthique, vieillissement de notre population et probable pandémie à venir …) ?

- La place de la fonction publique hospitalière versus opérateurs privés

- La question du modèle actuel des EHPADs

-Quel EHPAD pour demain

 -Quelles sont les réponses étatiques devant l’accompagnement de la perte d’autonomie, son financement ?


Cependant, avant de regarder « chez nos voisins », nos dirigeants pourraient aussi regarder ce qui se passe chez nous. En effet, de nombreuses initiatives privées existent et ne demandent qu’à être dupliquées à plus large échelle.

Nous sommes nombreux à penser qu’il faut mettre fin à un mode de fonctionnement universel et plutôt s’orienter vers une vision fédérale ou régionale de nos politiques de santé publique.

Tendre vers une politique de santé publique de territoire.


Bien-sûr, nous entendons de-ci, de-là, des lanceurs d’alerte, dire que notre système de management de la santé (au plus haut niveau) est à bout de souffle.

D’autres, de définir des programmes d’économie, ou devrions-nous dire, de meilleure gestion du financement de notre système de santé. Et du reste, des économistes de renom ont rédigé des ouvrages sérieux en la matière en donnant des pistes dignes d’intérêt, notamment sur le volet de la prévention et de la médecine personnalisée.

Nous devrions très certainement nous en inspirer, mais est-ce suffisant ?


Si l’on regarde la « non efficience » du pouvoir décisionnel et organisationnel durant toute la « crise COVID », nous pourrions juste poser trois petites questions de terrain :

  • Où étaient les masques et comment ont fait les autres pays ?

  • Où étaient les tests et comment ont fait les autres pays ?

  • Où sont les vaccins et comment font les autres pays ?


Dans certains pays, il existe une vision pragmatique et une communication assurément pratico-pratique et sans jugement.

De nombreux pays ont opté pour un traitement des problématiques de santé publique en fonction du bassin de vie via des études épidémiologiques.

La gestion de la crise sanitaire a donné à notre système de santé et à son mode de gouvernance, une image d’un fonctionnement très approximatif et d’une stratégie décidée « au doigt mouillé ».

Il est bien évident, que nos gouvernants n’ont pas sciemment décidé de créer cette situation qui de fait, devient ubuesque.

Nous devons nous interroger sur l’action publique en matière de crise sanitaire.

Parmi les membres des comités consultés : combien de soignants paramédicaux, combien d’élus territoriaux, le service santé des armées a-t-il été consulté… ?

Les idées doivent également être décentralisées comme le mode de gouvernance de notre pays.

Les disparités économiques entre les différentes régions de France, doivent nous imposer l’individualisation des solutions proposées et des moyens alloués. 


Nous pourrions aussi reprendre les décisions concernant le « Ségur de la santé »

Le 25 mai 2020, le Ministre des Solidarités et de la Santé, Monsieur VERAN, annonçait le lancement du Ségur de la Santé pour le secteur public et sanitaire, mission pilotée par Nicole NOTAT. Rappelons qu’initialement, le Ségur était totalement centré sur le secteur public sanitaire.

Il a fallu l’intervention de tous les syndicats professionnels pour qu’en août, un courrier co-signé par Monsieur VERAN et Madame BOURGUIGNON annonce la transposition des mesures du Ségur, notamment aux EHPAD privés commerciaux, à savoir :

  • Une mesure socle de 160 euros net de revalorisation pour l’ensemble du personnel du secteur privé commercial (hors médecins) ;

  • Une mesure catégorielle devant s’appliquer dans un second temps mi 2021 (voire 2022) :

35 euros net en moyenne pour le personnel paramédical. Cette transposition ne pouvant se faire qu’après la signature préalable d’un accord de branche.


Les syndicats professionnels, depuis l’annonce du Ségur, n’ont eu de cesse de mener et de mettre en œuvre tous les moyens et actions auprès des pouvoirs publics afin de sécuriser au maximum le dispositif. Ainsi, il a fallu travailler pour :

  • Faire modifier l’article L.314-2 du Code de l’Action Sociale et des Familles via l’article 48 du PLFSS 2021 afin de permettre le financement via la section soins de mesures sur les sections dépendance et hébergement ;

  • Déterminer le montant de l’enveloppe (410 millions d’euros) pour que le secteur privé commercial puisse couvrir les impacts liés à la TVA et la taxe sur les salaires ;


A ce jour, la détermination des modalités d’octroi des financements Ségur pour les EHPAD privés est toujours en cours de finalisation avec la Direction Générale de la Cohésion Sociale ainsi que la CNSA ;

Il faut encore travailler sur les modes de régularisations en fonction des « trop ou trop peu » perçus.


Bref, le 06 janvier 2021, les modalités liées au Ségur n’étaient pas encore toutes complètement paramétrées, mais cela n’a pas empêcher de communiquer et de laisser penser que tout était calé.

Or, les salariés du secteur de la santé espérant voir leur salaire évoluer chaque mois (depuis Août 2020), commençaient à être exaspérés. Des tensions se sont manifestées et il a fallu encore demander aux chefs d’établissements d’effectuer « la danse du ventre » pour temporiser en espérant voir arriver les dernières modalités d’applications.

Pourquoi tant de hâte dans cette communication aussi mal calibrée ? Nos dirigeants ne comprennent t’ils pas dans quelle situation d’attente insupportable ils placent les directions d’établissements de santé ?


Pour clôturer l’illustration de notre communication inadaptée : Il nous a été annoncé autour du 12 décembre 2020, que les résidents des EHPAD (plus de 600 000 résidents), seraient prioritaires et que la campagne de vaccination démarrerait dès la fin décembre.

Du coup, certaines ARS se sont empressées de demander aux EHPAD de hâter tous les dispositifs imposés alors pour cette campagne de vaccination (mise en place et programmation des visites médicales de pré-vaccination, demande d’obtention du « consentement éclairé » du résident, recensement du nombre de vaccins nécessaire en fonction de ces même consentements éclairés …). Ceci, parfois demandé dès le 8 décembre pour des retours le 15 décembre. Imaginons la pression sur les établissements qui reçoivent de telles directives à appliquer en un temps record, sur une période où certains médecins préparent leurs congés d’hivers (déjà qu’en temps normal la pénurie médicale n’arrange rien, que penser de cette période ?). Comment obtenir un « consentement éclairé » de la part du résident alors que près d’un résident sur deux en EHPAD n’est plus capable d’intégrer les explications qui lui sont données ? Il est à noter que la capacité d’accueil moyenne d’un EHPAD en France, se situe autour de 80 résidents. Toutes ces consignes ont parfois été demandées entre le 8 et le 15 décembre pour un total de 80 résidents. Quel travail ! Bien sûr, en parallèle les Directeurs et l’ensemble du personnel des établissements doivent gérer et respecter l’ensemble des mesures barrières liées au COVID. Ces mesures sont déjà à elles seules, extrêmement chronophages. Comment peut-on décemment demander ce travail supplémentaire sur cette période ? D’autant plus que … Le 06 janvier 2021 (soit presque un mois après), la DT ARS 95 (département ou la COVID circule), communique le plan de transport des vaccins et indique que « les pharmacies seront livrées des doses vaccinales entre le 18 et le 27 janvier » … Nos dirigeants se rendent t’ils compte du stress inutile généré sur les établissements ?

Pourquoi secouer tout le monde pour au final ne rien faire avant mi-janvier ?

Cela n’aurait-il pas pu être mieux préparé ?

Finalement, le parent pauvre de notre système de santé qu’est le monde de l’EHPAD, a relevé le défi et aujourd’hui, nous pouvons saluer le travail accompli, qui fait de ce secteur un modèle dans l’orchestration de la vaccination.

La gestion de la crise sanitaire s’est faite avec un mangement opérationnel lacunaire de notre système de santé.


Nous pensons qu’avant d’envisager les réformes d’économie de la santé, il faudrait aller très vite dans la refonte de notre système de gestion opérationnelle de la santé de notre pays.

Ce système de gestion opérationnelle de la santé semble complètement dépassé et inopérant surtout en période de crise.

En l’état, il semble compliqué de réfléchir au financement de notre système de santé sans avoir pensé la partie opérationnelle.

C’est ce que nous proposons d’aborder ci-après.

Avant d’aller plus loin il nous semble pertinent de reprendre une cartographie reprenant chaque institution influençant à un degré ou à un autre la politique de santé Française. 

La cartographie que nous vous proposons est assez ancienne mais, à part les DRASS et DASS remplacées par ARS et DT-ARS, elle nous semble, hélas encore assez actuelle …

 
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Nous laissons le lecteur prendre connaissance de cet organigramme et se faire sa propre opinion sur la capacité de réaction rapide de notre système de santé.

Nous ne pensons pas pouvoir affirmer que cette conception favorise une quelconque agilité du système.

Nous ne pensons pas que multiplier les instances permet une réaction rapide en cas de défi sanitaire majeur.

On peut parler d’un système concentré et centralisé.


Actuellement, force est de constater qu’il ne fonctionne pas ou très mal ; qu’il s’agisse du médico-social, du handicap, du sanitaire ou de la partie Médicale Chirurgie et Obstétrique.

La crise que nous traversons le démontre aisément.

Nos politiques publiques en matière sanitaire, viennent inéluctablement se superposer et apporter une lourdeur opérationnelle préjudiciable.


Comment en sommes-nous arrivés à l’élaboration d’une telle « usine à gaz » ?


Une superposition de dispositifs, d’instances et de tutelles qui, en période de crise sanitaire, se retrouvent totalement impuissants à coordonner les mesures nécessaires et dans la réactivité.

Chaque acteur de l’organigramme précédant tenant à apporter sa contribution, nous arrivons parfois à des consignes qui peuvent se révéler contradictoires, voire inappropriés.

Autre effet pervers : Une consigne au départ assez simple à expliquer peut se transformer en un manifeste de 45 à 60 pages, lorsqu’il arrive sur le bureau d’une direction de clinique, d’hôpital ou d’EHPAD.

Chaque maillon du système venant apporter sa contribution à la rédaction.

Bien sûr, l’application de cette consigne qui se voulait être simple au départ est souvent prévue pour le lendemain.

Comment un bon système de gestion opérationnelle peut-il concevoir d’adresser 45 pages de mémo à un Directeur d’établissement, lui demandant de comprendre et maitriser l’ensemble des 45 pages, pour les présenter et expliquer à son tour à ses collaborateurs dans un délai aussi court.

Si à cela, on rajoute un nouveau rapport expliquant plus ou moins le contraire parvenant dans la semaine au même Directeur, il est facile de comprendre la confusion dans laquelle se trouve notre pays en matière d’organisation sanitaire, qui se veut encore hyper centralisée.

Nous n’avons malheureusement pas forcé le trait, car cette situation a été vécue par de nombreux directeurs d’établissements de santé.


Si notre pays a jusqu’à présent réussi à tenir le coup, c’est certainement en parti car le terrain à fait fi de certaines mesures pour appliquer des règles de bon sens adaptées au terrain.

Notre pays, via les acteurs locaux ont appliqué de fait, une décentralisation de certaines décisions car bien souvent le bon sens imposait cela.

Notre système est donc trop largement centralisé et Il faut le changer. 

Le modèle de l’état centralisé, hérité de la révolution de 1789 et de l’Empire, doit prendre fin.

L’historien Jules MICHELET disait :

« Cette belle centralisation par quoi la France est la France, elle attriste au premier coup d’œil. La vie est au centre, aux extrémités ; l’intermédiaire est faible et pâle »

Cette faiblesse, nous la payons très cher.


Devant la complexité de notre système de décisions et de mise en œuvre, il est des choses à entreprendre urgemment …


  • Mettre à jour cette carte présentée ci-dessus :

    • Regarder la raison d’être de chaque institution présente sur cette carte

    • Mettre en évidence chaque doublon

    • Faire des propositions de fusions / suppressions

    • Repenser la décentralisation pour tenir compte des particularités de chaque territoire



-     En parallèle il conviendrait d’étudier un modèle de décentralisation avec …

La création d’une institution autonome… Par exemple :

- Un Haut Conseil de la Santé (et non de la santé publique), qui serait lui-même composé à minima :

- 1 délégation à la législation et à l’éthique de la santé

                                                               - 1 délégation à l’orientation médicale

                                                               - 1 délégation à l’orientation paramédicale

- 1 délégation à l’économie de la santé

- 1 délégation de la démographie médicale et paramédicale

-1délégation de l’anticipation (sanitaire, démographie, santé   publique…)


Ce Haut Conseil de la santé, aurait pour mission de proposer les grandes lignes de la politique de santé au ministère de la santé.


Le ministère de la santé, quant-à-lui, devrait arbitrer et prendre les décisions en lien avec les orientations gouvernementales et législatives en matière de santé.

La mise en œuvre devant être planifiée directement par :


  • Des Agences Régionales de Santé, qui précisent les décisions stratégiques concernant leur région, pour que …


  • Des Conseils Départementaux qui pilotent (en lien avec les différentes institutions) directement la misent en œuvre (seul à disposer de la connaissance terrain)


Pour conclure :

Nos établissements de santé français sont capables de bien plus d’efficience que ce que nous pensons.

La France dispose des talents humains nécessaires pour réformer le management opérationnel de notre système de santé.

Seule la collégialité réformatrice au sens large, permettra de repenser notre modèle sanitaire et le conduire vers l’efficience qui permettra de le pérenniser.

La décentralisation avec une gouvernance déléguée en région, qui elle-même décentralisera au plus proche des acteurs de santé et des usagés.

Tendre vers une démocratie sanitaire participative, partagée et décentralisée.

Cette crise sanitaire inédite sera riche d’enseignement et nous l’espérons de modernisation.